【202508028】强制医疗中继续危害社会可能的审查认定
文 / 许媛媛；郭榕榕；曹虎
【裁判要旨】刑事强制医疗采取复合证据标准，暴力行为和责任能力要件适用刑事裁判证明标准，需排除合理怀疑；而继续危害社会可能要件系附后预判，更宜适用高度盖然性标准，需综合疾病治疗情况、暴力性质程度、日常行为表现、家庭监管意愿和条件以及社会支持体系等因素，客观审查是否达到一定程度的具体现实危险可能，以衡平公共安全和个人权益的价值冲突。对病情得到有效控制、暴力行为程度低、具备家庭与社会支持条件的精神病人，经评估继续危害社会可能不高的，应驳回强制医疗申请，有利于保障被申请人的合法权利和回归社会。
□案号 决定：（2024）粤 0114 刑医 3 号 复议：（2024）粤 01 刑医复 3 号
【案情】
申请机关：广东省广州市花都区人民检察院。
被申请人：陈某某。
2019 年 4 月，陈某某患双相情感障碍，于 2022 年自行停药。同年 4 月 2 日，陈某某与家人争吵要求回其广州市 *** 区的家。当晚 22 时，其将驾驶出租车待客的被害人杨某某拽下车，推倒阻止杨某某拉开车门回到驾驶位，并掐杨某某颈部（经鉴定，杨某某颈部软组织挫伤，未达轻微伤），抢车未果遂离开。随后，其又将被害人江某某停放在路边未熄火的小汽车开走，驾车冲撞被害人温某某驾驶的车辆尾部，之后闯红灯逆行，先后碰撞到行人游某某和骑自行车的周某，致二人受伤，周某的自行车被撞至机动车车道后又碰撞被害人庄某某驾驶的车辆。此后，其驾车回到家中。2022 年 7 月 28 日，经中山大学法医鉴定中心鉴定，陈某某作案期间患“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作”，无刑事责任能力；目前精神症状缓解，具有受审能力。同日，其被解除监视居住后采取临时性约束保护措施，并入院治疗。同年 9 月 3 日，其转入广州医科大学附属脑科医院住院治疗。2024 年 1 月 4 日，经上述鉴定中心鉴定，申请复议人陈某某患双相情感障碍，症状基本缓解，在保证有效监护且规范服药治疗的前提下，解除强制治疗后再次发生伤人、自伤、自杀等行为的可能性低。同年 1 月 19 日，花都区检察院提起对陈某某强制医疗申请。
【审判】
广州市花都区人民法院于 2024 年 2 月 5 日作出强制医疗决定：对被申请人陈某某予以强制医疗。2 月 20 日，其在广州医科大学附属脑科医院出院，出院记录为“疗效：治愈”“建议转当地社区卫生服务中心定期复诊，并由我区提供后续治疗和康复指南”；同日，其被送入广州市强制医疗所强制医疗。
被申请人陈某某不服，向广州市中级人民法院申请复议。广州中院于 2024 年 6 月 7 日作出复议决定：一、撤销（2024）粤 0114 刑医 3 号强制医疗决定。二、责令申请复议人陈某某的家属对陈某某严加看管和医疗。
【评析】
刑事诉讼法第二百八十四条规定，强制医疗程序适用条件为：1. 实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，社会危害性已经达到犯罪程度；2. 经法定程序鉴定为依法不负刑事责任的精神病人；3. 有继续危害社会可能。同时符合以上条件可以强制医疗。其中如何认定有继续危害社会可能，是强制医疗程序适用的重点和难点。一方面是因目前我国刑事诉讼法及相关司法解释对继续危害社会可能标准的规定较为原则，缺乏明确的认定标准。另一方面，不同于其他刑事案件根据被告人过往行为定罪量刑，强制医疗程序是面向未来的前瞻性预测，通过现有证据对继续危害社会在一定条件下发生机率大小抑或程度强弱作出预判，从而决定是否适用强制医疗。
在本案中，针对陈某某是否具有继续危害社会可能存在两种观点。一种观点认为，陈某某实施的危害公共安全行为系在家属监管下发生，家属放任陈某某独自居住并在医嘱载明服药期间不能开车的情况下给其配车，证明家庭监管力度不足。中山大学法医鉴定中心在司法鉴定意见中作出危险性低判断的前提为有效监护，陈某某家属不能有效监管，其仍具有危害社会可能，应当采取强制医疗措施。另一种观点认为，其经过治疗已经康复，达到出院标准，且家属具有监护意愿和监管能力，也针对此前的监管疏漏提出了切实可行的监管方案，社区亦将组建由民警、网格员、专职精康负责人组成的三人小组负责监管，认定其具有继续危害社会可能的证据不足，尚无必要对其强制医疗。
笔者同意第二种观点，理由如下：
一、刑事强制医疗程序采取复合证据标准，根据不同的证明内容设置不同的证明标准
强制医疗作为一项限制人身自由的强制手段，检察机关必须以充分的证据证明该措施的合法性、正当性。[1] 如前所述，强制医疗程序必须同时具备三个要件，不能简单以暴力行为和刑事责任能力要件就推导出强制医疗的结论，还要证明具有继续危害社会可能，尤其是对一些初次发病、实施较轻暴力行为的精神病人，通过充分治疗，其病情和继续危害社会状态有可能变化，需要对继续危害社会的可能进行动态评估。再者，强制医疗虽然具有限制自由的强制属性，但并不体现为惩罚。强制医疗不是对施暴精神病人的惩戒和制裁，而是保护性措施，给其必要治疗，恢复健康，同时避免继续危害社会。[2] 因此，即便完全符合上述三个要件，也并非一定启动该程序，不宜将“可以”视为“一般应当”。
刑事强制医疗程序采取复合证据标准，前两个要件系犯罪构成要件，适用刑事裁判证明标准，需排除合理怀疑；而继续危害社会可能要件宜适用高度盖然性标准。[3] 继续危害社会可能指曾经实施了危害社会或公民人身安全的行为，并且有再次实施危害行为的可能性，该要件无法适用排除合理怀疑的证明标准，因其实质上系面向未来的预测，难以确实充分的证据加以证实，且证明标准太高，也不利于社会秩序的稳定和对其他公民人身安全的保护。但证明标准也不宜设定过低，在社会公众对精神病人致害较为敏感关注的背景下，实践中存在对被申请人是否有继续危害社会可能的审查标准掌握得较为宽松的情况，因过度防备精神病人回归社会带来安全隐患，倾向于只要有危害社会的概率，便决定强制医疗，不利于保障被申请人的合法权利和回归社会。同时，也加重了强制医疗机构的负荷，占用了本就有限的公共医疗卫生等社会资源。因此，继续危害社会可能的证明标准设定为精神病人再次危害社会具有较高的可能性即可，从而实现强制医疗程序中社会防卫和个人权益保障价值取向的动态平衡。
二、精神病人实施暴力行为，应衡量是否危害公共安全或者严重侵害公民人身安全，社会危害性已经达到犯罪程度
如何理解强制医疗程序中的暴力行为程度，根据刑法第十八条的规定，精神病人的行为造成危害结果，才能在必要时予以强制医疗。从刑事诉讼法修订的背景来看，刑事诉讼法修改草案中提到的适用条件是“精神病人实施暴力行为危害公共安全或者致人重伤、死亡”，后来将“致人死亡、重伤”改为“严重危害公民人身安全”，表明如以杀伤力巨大的武器实施严重暴力行为，被害人只是侥幸避免伤亡的，也符合强制医疗条件。[4] 由此可见，立法针对强制医疗程序社会危害性采取了具体危险的判断模式，因此强制医疗中规定的暴力行为有两个前提：首先侵害的客体是公共安全或者公民人身安全，且对公民人身安全的侵犯达到严重侵害的程度，其次是社会危害性要求达到犯罪程度。精神病人实施暴力行为毁坏了特定财物，或者偶尔对人身实施了轻微暴力行为，未造成他人轻微伤以上的行为，不宜适用强制医疗。
陈某某实施的抢劫、盗窃车辆行为，尚未达到严重侵害公民人身安全的犯罪程度。首先，现有证据证实，陈某某将被害人杨某某从出租车上拖拽下来后，因被害人杨某某阻止其将出租车开走，对杨某某实施了推操、掐脖等暴力行为后离开，致杨某某颈部软组织挫伤，未达轻微伤。陈某某侵害公民人身安全尚未达到犯罪程度。其次，陈某某盗窃被害人江某某的汽车，后汽车被发还给被害人江某某，被害人江某某接受了陈某某家属的赔偿并表示谅解。盗窃系侵犯财产性犯罪行为，不属于适用强制医疗的前提条件。
陈某某驾车造成交通事故的行为，危害公共安全，社会危害性已经达到犯罪程度。陈某某驾车造成追尾事故后，又闯红灯逆行致一名行人以及一名骑自行车的未成年人受伤，并导致自行车发生位移碰撞其他过路车辆，对不特定多数人的安全造成严重威胁，其行为危害公共安全，社会危害性已经达到犯罪程度。后陈某某的家属承担事故中受害各方的经济赔偿并达成协议。
经鉴定，陈某某作案期间患“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作”，无刑事责任能力；目前精神症状缓解，具有受审能力。即陈某某在案发时属于经法定程序鉴定为依法不负刑事责任的精神病人。
三、多维度综合把握继续危害社会可能的程度，避免对单一因素过度考量
判断继续危害社会可能这一概念的评估要素是什么？是指精神疾病尚未痊愈，还是指监护人尚不具备有效监护能力？亦或是社会支持体系不够完备无法避免危险事故的发生？笔者认为，对继续危害社会可能的判断标准应避免对单一因素过度考量，需综合审查被申请人所患精神疾病的治疗情况，被申请人实施暴力行为的性质程度以及日常行为表现，家庭的监管意愿和条件，社会支持体系等因素，全面客观认定是否达到继续危害社会的高度可能性。
（一）被申请人所患精神疾病的治疗情况
认定陈某某是否有继续危害社会可能的关键之一在于其精神疾病的治疗情况，若精神病人仍具有严重精神症状，抑或自知力尚未恢复，如妄想、幻觉、思维逻辑障碍、行为紊乱等，一旦发病将对公民人身安全和公共安全产生严重危害，应当予以强制医疗以保护社会。本案的焦点之一在于陈某某所患精神疾病是否已经好转到足以回归社会的程度，精神病是一种需要终身服药的疾病，如果不服药很容易复发，[5] 具有易复发的特点，由于目前的医学水平还无法做到彻底根治精神疾病，因此鉴定意见对精神病人暴力危险性评估也通常只有高中低三档，[6] 不做危险性“有”或“无”的绝对判断；如果以精神病人彻底治愈、不再服药、不再复发，或者以精神病鉴定出具风险性为“无”作为不予强制医疗或者解除强制医疗的标准，那么被申请人可能终身都将收治于强制医疗机构。故不能以身体疾病彻底康复的标准来衡量精神疾病，被申请人如果精神病症状已经消失，达到临床治愈水准，人身危险性评估为低，则具备了回归社会的基础。
在一般的强制医疗案件中，由于从案发到案件移送至法院时间较短，精神病人仍处在病程之中，往往需要送至强制医疗所进行治疗。本案中：其一，自 2022 年 4 月 2 日案发至 2024 年 2 月 5 日法院作出强制医疗决定时，陈某某已经先后被送往广州市圣泉医院、广州医科大学附属脑科医院住院治疗，经过近两年治疗后，2023 年 5 月和 2024 年 1 月上述脑科医院出具陈某某已经康复达到出院标准的证明；2024 年 2 月 20 日，上述脑科医院出院记录为“疗效：治愈”“建议转当地社区卫生服务中心定期复诊，并由我区提供后续治疗和康复指南”。其二，中山大学法医鉴定中心于 2024 年 1 月 4 日出具鉴定认为陈某某患双相障碍，目前症状基本缓解，其在保证有效监护，且规范服用抗精神病药物维持治疗的前提下，解除强制治疗后再次发生伤人、自伤、自杀等行为的可能性低。其三，广州市民政局精神病院于 2024 年 3 月 7 日出具的病情介绍认为，陈某某为双相情感障碍，目前为缓解状态；广州市强制医疗所的主治医师认为，陈某某系统治疗了 22 个月，以其目前的状态，建议其回到社区治疗，更有利于其病情康复。综上，陈某某经过治疗，病情已达康复出院标准，脑科医院及强制医疗所的主治医师均建议其回到社区治疗，危险程度低。
（二）被申请人暴力行为的性质、程度以及日常行为表现
精神疾病的临床治疗与危害评估虽有较强医学专业属性，但精神疾病的诊断、临床治愈、行为危害评估较之其他医学领域具有高度的主观性，继续危害社会可能本质是一个法律判断而非单纯的医学判断，除了医学检验评估外，还需从日常经验、常识出发，审查被申请人的日常行为表现，实施暴力行为的起因与过程，暴力行为的性质与程度，是否配合治疗，结合病例显示的服药依从性，根据精神病人的发作表现、现有状态以及治疗情况，有效排除医学鉴定、评估本身的科学误差，以尽量准确地预判和把握其回归社会后的未来状态。
本案中，陈某某出国留学期间因双相情感障碍病发影响学业，2018 年回国后其父母定期带其去广东省人民医院就诊，陈某某配合治疗按期服药，病情稳定下来。2022 年案发时陈某某 23 岁，通过成人自考在大学就读，案发前陈某某停药导致精神病发，与家人产生争吵想要寻找交通工具回到其居住地。与病发后专门袭击他人的精神病人不同，其抢劫、盗窃车辆以及在马路上驾车造成危害公共安全事故的行为，均是因为病发后想要回到其在 *** 的家中，其回到家后即停止了一系列行为。陈某某实施暴力行为的程度较低，且其此前无暴力行为史，在案的病历、鉴定意见书、强制医疗所出具的报告等证据均显示陈某某存在自知力，配合治疗，服药依从性好，社会功能基本健全。
（三）家属的监护意愿和能力
精神疾病在医学上尚不能有效根治，复发几率高，如果缺乏家属监护，一旦精神病人停止服药，很容易再次发病甚至再次实施危害公共安全或他人人身安全的行为，因此要求家庭成员对精神病人尽到监护、看管职责。实践中，存在家属不具备监护意愿或者监护能力的情况，有些年纪较大的精神病人因病情康复后无家属愿意接领，只能无限期地接受强制医疗，可以探索由民政部门或者其他具备履行监护职责条件的基层组织作为公益监护人制度，以解决因家庭条件不具备而对精神病人一直予以强制医疗的问题。
本案陈某某家属具有强烈的监护意愿和一定的监护能力。首先，陈某某家庭经济条件能够负担其后续治疗，陈某某与家庭联系紧密，自述与父母、兄长关系良好。其次，从案发到一审决定强制医疗的两年时间内，陈某某在家人支持下在医院接受正规医疗，达到病情缓解、评估风险低风险出院，在一定程度上反映出家属能够对陈某某做到较好治疗和有效监护。第三，二审复议期间，陈某某的家属出具了保证书、家属思想认识前后对比图、变更监护人告知书、劳动合同照片及视频等，表示当时对陈某某精神病发作导致的后果认识不足，认可前期存在监管瑕疵，并积极深刻反思纠正，此后会全力看护陈某某，提高看护水平，不再让其独居和驾车等，严格监督服药，如不配合，监护人承诺立即通知社区，及时送医临时约束治疗。第四，陈某某家属出具了监管方案，为陈某某居家治疗，配备了包括安全房间、约束力带、智能监控系统、电子门禁系统、定位追踪系统等技术防范措施和约束工具，该监管方案也得到了中山大学法医鉴定中心、强制医疗所医生以及社区医院的认可。
（四）社会层面的意向影响与条件支持
被申请人回归社会后并非一劳永逸，还需要一个稳定的监护环境，精神疾病是一种负担较重的疾病，常常导致患者及其家庭因病致贫、返贫，在精神病人家庭支持力量不足时，社会支持能起到有效补充的作用，共同承担后续的监管和治疗责任，帮助精神病人重返社会，有利于公共安全和个体权益保障。人们不能用禁闭自己的邻人来确认自己神志健全。[7] 另一方面，实践中精神病人与被害人常为乡邻乃至邻里关系，需考量居住区域影响与意向，尤其是之前便对社会有严重不良影响，回归社会后易再次导致矛盾冲突，存在潜在社会危险性的，应慎重决定是否强制医疗，可考虑引入社区代表参与听证程序，既能全面有效审查危险性因素，又能充分发挥社会自主帮扶、志愿性协助监管作用。
本案中，经对陈某某强制医疗案进行听证，一致意见认为陈某某可不予强制医疗。陈某某监护人居住地社区居委会对于精神病人接纳程度高且有一套规范的管理制度，按照病情等级采用分级管理，由民警、网格员、专职精康负责人组成的三人小组专门负责；社区会督促家属加强管理，家属每日通过 APP 上报情况，社区精防医生定期电话了解患者近况，三人小组定期上门走访患者，与监护人详谈其病情情况，督促其履行好监护方案，确保精神病人不出现意外情况；社区医院和派出所会建档监督家属配合陈某某治疗。同时，上述社区网格化辅助监管体系，也具有可操作性推广价值，尤其是对符合解除强制医疗条件，而家属监管意愿与能力较弱的情形，无疑更具现实意义。
综上，根据其较低继续危害社会可能，考虑其疾病康复情况，并结合日常行为表现、亲友监护意愿与能力，考量社区的协助监管条件，二审法院撤销强制医疗决定并责令家属严加看管和医疗是妥当的。
【注释】
作者单位：广东省广州市中级人民法院；广东省广州市越秀区人民法院
[1] 纵博、陈盛：“医疗程序中的若干证据法问题解析”，载《中国刑事法杂志》2013 年第 7 期。
[2] 王爱立主编：《中华人民共和国刑事诉讼法释义》，法律出版社 2018 年版，第 667 页。
[3] 曾蕾、李兵：“《徐加富强制医疗案》的理解与参照”，载《人民司法》2017 年第 23 期。
[4] 李少平主编：《最高人民法院关于适用〈中华人民共知国刑事诉讼法〉的解释理解与适用》，人民法院出版社 2021 年版，第 597 页。
[5] 王健：“浅议强制医疗的解除”，载《中国司法鉴定》2015 年第 2 期。
[6] 中华医学会精神医学分会司法精神病学组：“无刑事责任能力精神障碍者强制医疗暴力危险性评估的专家共识”，载《中华精神科杂志》2022 年第 2 期。
[7][法] 米歇尔・福柯：《疯癫与文明》，刘北成、杨远要译，生活・读书・新知三联书店 2012 年版，第 1 页。